〒305-0031           

茨城県つくば市吾妻2‐8-8 つくばシティアビル 4階

<クリニック>            

TEL:029-856-5500(ガイダンス1)

(電話対応)月・火・水・金 9:15~12:30 14:00~17:30 

土 9:15~12:00          

<(附属)人間ドック・健診センター『MARS』>

TEL029-856-5500 予約専用(ガイダンス2


(電話対応)月・火・水・金 9:00~12:00     

   土 9:00~12:00          

健康診断に関するお問い合わせ(ガイダンス3

(電話対応)月・火・水・金 8:30~12:00  

土 8:30~12:00          

クリニック・健診センター共通

FAX 029-856-5502

※番号の間違えには十分御注意ください

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人間ドック・各種健康診断 予約フォーム

必須項目は必ずご入力ください。

お電話でのご予約は、下記の時間帯にご連絡ください。

月、火、水、金 ➡ 8:30~12:00
土 ➡ 8:30~12:00


  • ご予約の決定日時を担当者よりメールにてお返事いたします。
    (返信に1週間程度お時間が必要な場合がございます。お急ぎの方はお電話にてお問合せ下さい。)
  • 予約状況が混雑している際は、第4希望、第5希望をお伺いすることもございます。予めご了承ください。


新型コロナウイルス(COVID-19)の感染防止のため、肺機能検査は現在中止させて頂いております。

・胃内視鏡検査は人間ドックコースのみ対応致します。(差額9,000円税別)



希望する人間ドック、健康診断等の内容  
 
 
お名前
姓 
名 
フリガナ
セイ 
メイ 
郵便番号 -
住所
生年月日
年 
月 
日 
性別  
 
 
メールアドレス
(確認用)
日中連絡がつく電話番号 - -
企業名
保険証の保険者番号
保険証記号・番号
受診希望日(第1希望)
年 
月 
日 
受診希望日(第2希望)
年 
月 
日 
受診希望日(第3希望)
年 
月 
日 
胃の検査について  
 
 
 
補助金使用の有無(有の場合は利用先の名称)  
 
・ご質問等ございましたらご記入ください
・「胃検査なし」の理由をご記入ください
・「補助金使用、有」利用先名称をご
 記入ください

個人情報の取り扱いについて

<人間ドック・各種健康診断 予約フォーム>

個人情報の取り扱いについて

当法人では、皆様の個人情報を以下の様に取扱います。

個人情報の取り扱いについては、書面によりご本人からの同意を原則としますが、ホームページ「人間ドック・各種健康診断予約フォーム」を利用した場合は、同意ボタン押下の明示的な方法を採用し、ご本人の意思が確認できるようにいたします。 

受診を希望する皆さまが当法人に対して、個人情報を提供することは任意です。ただし、個人情報を提供されない場合には、当法人からの医療サービスの提供ができない場合がございますので、あらかじめご了承ください。

 

1.利用目的

・人間ドック・各種健康診断予約、事前準備対応のため

*上記の目的以外で皆様の情報を利用する場合、ご本人に、理由を説明し同意を得た上で行います。

2.個人情報の第三者提供について

皆様の個人情報は、同意をいただくことなく、外部に提供することはありません。

3.受診者様の権利  

当法人は、個人情報の利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加又は削除、利用停止、消去及び第三者提供の停止を請求することができます。お問合せにつきましては、下記の苦情及び相談窓口までご連絡ください。

 

<苦情及び相談窓口>

つくばシティア内科クリニック 事務部内

305-0031 茨城県つくば市吾妻 2-8-8 つくばシティアビル 4F

Tel 029-856-5500  e-mail clinic@cityia.jp

 

事業者 

医療法人社団雄好会 理事長

つくばシティア内科クリニック 院長 松本雄太

個人情報保護管理者    松本雄太