委任状について

　当クリニック、および人間ドック・健診センター「MARS」では、外来診療・人間ドック・健康診断にてご本人以外の方が結果票、診断書、紹介状、その他各証明書等の手続きをされる場合、委任状の提出が必要になります。その際には、手続きされる方の身分証明書（免許証・健康保険証など）も確認させていただきますのでご了承ください。

委任状のダウンロード　➡　委任状(PDF)

 ダウンロードやプリントが困難な場合には、ご自身で作成された任意様式の委任状でもお受けいたします。

ご自身で作成される場合は以下の要件を満たすよう作成ください。

 1.作成日

2.委任者（請求者自筆）の住所、氏名、印

3.委任する申請の内容

例：『私は下記の者を代理人と定め（*********）の受領を委任いたします。
（*********）は必要な要件・書類等をご記入ください

4.代理人（来院される方）の住所、氏名、印

 
委任状の内容はすべて委任者が確認の上、押印してください。

請求者本人が委任状を作成できない場合や、何かご不明な点がある場合はご相談ください。

 お問合わせ先　029-856-5500