委任状について
当クリニック、および人間ドック・健診センター「MARS」では、外来診療・人間ドック・健康診断にてご本人以外の方が結果票、診断書、紹介状、その他各証明書等の手続きをされる場合、委任状の提出が必要になります。その際には、手続きされる方の身分証明書（免許証・健康保険証など）も確認させていただきますのでご了承ください。
※個人情報および診療情報の開示・訂正・利用停止等の各種請求につきましては、本委任状はご利用いただけません。別手続きとなりますので、直接窓口までお問い合わせください。
ダウンロードやプリントが困難な場合には、ご自身で作成された任意様式の委任状でもお受けいたします。
ご自身で作成される場合は以下の記入例に含まれる要件を満たし、委任者（請求者）の自筆にて作成ください。
委任状の内容はすべて委任者が確認の上、押印してください。
請求者本人が委任状を作成できない場合や、何かご不明な点がある場合はご相談ください。
お問合わせ先 029-856-5500