〒305-0031           

茨城県つくば市吾妻2‐8-8 つくばシティアビル 4階

<クリニック>            

TEL:029-856-5500(ガイダンス1)

(電話対応)月・火・水・金 9:15~12:30 14:00~17:30 

土 9:15~12:00          

<(附属)人間ドック・健診センター『MARS』>

TEL029-856-5500 予約専用(ガイダンス2

(電話対応)月・火・水・金 9:00~15:00     

   土 9:00~12:00          

健康診断に関するお問い合わせ(ガイダンス3

(電話対応)月・火・水・金 8:30~12:00 14:00~17:30 

土 8:30~12:00          

FAX クリニック・健診センター共通

029-856-5502

※番号の間違えには十分御注意ください

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人間ドック・各種健康診断 予約フォーム

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このフォームは2024年度内のご予約のみの対応となります。

お電話での対応は下記の時間帯に対応いたします。
月、火、水、金 ➡ 9:00~15:00
土 ➡9:00~12:00


  • ご予約の決定日時を担当者よりメールにてお返事いたします。
    (返信に数日お時間が必要な場合がございます。お急ぎの方はお電話にてお問合せ下さい。)
  • 予約状況が混雑している際は、第4希望、第5希望をお伺いすることもございます。予めご了承ください。


新型コロナウイルス(COVID-19)の感染防止のため、肺機能検査は現在中止させて頂いております。

・胃内視鏡検査は人間ドックコースのみ対応致します。(差額9,000円税別)



希望する人間ドック、健康診断等の内容  
 
 
お名前
姓 
名 
フリガナ
セイ 
メイ 
郵便番号 -
住所
生年月日
年 
月 
日 
性別  
 
 
メールアドレス
(確認用)
日中連絡がつく電話番号 - -
企業名
保険証の保険者番号
保険証記号・番号
受診希望日(第1希望)
年 
月 
日 
受診希望日(第2希望)
年 
月 
日 
受診希望日(第3希望)
年 
月 
日 
胃の検査について  
 
 
 
補助金使用の有無(有の場合は利用先の名称)  
 
・ご質問等ございましたらご記入ください
・「胃検査なし」の理由をご記入ください
・「補助金使用、有」利用先名称をご
 記入ください

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1.事業者の名称
医療法人社団雄好会 つくばシティア内科クリニック

2.個人情報保護管理者
個人情報保護責任者 松本 雄太 

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皆さま個人情報は、以下の目的で利用します。

  • 医療行為やサービスに関する連絡および通知
  • 当クリニックからの情報提供
  • 受診者様のご意見やご感想の回答のお願い

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当クリニックは事業運営上、受診者様により良い医療やサービスを提供するために業務の一部を外部に委託することがあります。
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受診を希望する皆さまが当クリニックに対して個人情報を提供することは任意です。ただし、個人情報を提供されない場合には、当クリニックからの返信や医療やサービスの提供ができない場合がありますので、あらかじめご了承ください。

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医療法人社団雄好会 つくばシティア内科クリニック
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